Útmutató a Medicare költségtérítésének működéséhez

Tartalom

• A Medicare megtérítésének típusai
• Résztvevő szolgáltató
• Lemondási szolgáltató
• Nem részt vevő szolgáltató
• Speciális körülmények
• Medicare megtérítés és A. rész
• Medicare megtérítés és B. rész
• Medicare megtérítés és Medicare Advantage (C. rész)
• Medicare megtérítés és D. rész
• Medicare megtérítés és Medigap
• Hogyan nyújthat be egy Medicare megtérítési igényt?
• Alsó vonal

Ha eredeti Medicare van, legtöbbször nem kell aggódnia, hogy visszatérítési igényt nyújt be. A Medicare Advantage és a Medicare D. rész szabályai azonban kissé eltérnek.

A Medicare és Medicaid Központok (CMS) meghatározzák a Medicare címzettjeinek nyújtott szolgáltatások és felszerelések visszatérítési mértékeit. Amikor egy szolgáltató elfogadja a megbízást, vállalják, hogy elfogadják a Medicare által megállapított díjakat. A szolgáltatók nem számlázhatnak Önnek a normál díj és a Medicare által meghatározott díjak közötti különbségért. A Medicare fizetéseinek nagy részét az A. és a B. részben lefedett szolgáltatások szolgáltatóinak kell megküldeni.

Ne felejtse el, hogy továbbra is a felelős az esetleges tartozások, összegbiztosítások és levonások megfizetéséért.

A Kaiser Family Foundation szerint a Medicare kifizetéseinek összege 2018-ban 731 milliárd dollár volt a fedezett magánszemélyeknek nyújtott szolgáltatásokért. Ennek ötvenöt százaléka az A és B alkatrészekre, 32 százalék a Medicare Advantage kifizetésekre és 13 százalék a D. részbe tartozó gyógyszerekre fordult.

A Medicare megtérítésének típusai

Nézzük meg az eredeti Medicare szolgáltatók fő típusait (A és B rész) és hogyan működik a visszatérítés.

Résztvevő szolgáltató

A legtöbb szolgáltató ebbe a kategóriába tartozik. Szerződést írtak alá a Medicare-rel a megbízás elfogadásáról. Megállapodnak abban, hogy elfogadják a CMS által meghatározott szolgáltatási díjakat. A szolgáltatók közvetlenül kiszámlázják a Medicare-t, és Önnek nem kell visszatérítési igényt benyújtania.

Ritka esetekben a szolgáltató elmulaszthatja vagy megtagadhatja a követelés benyújtását, és közvetlenül számlázhat Önnek a szolgáltatásokért; Azonban ha elfogadják a megbízást, felelõsek a követelés benyújtásáért.

Ha megpróbálta rávenni a szolgáltatót, hogy követelést nyújtson be, és elutasítják, akkor bejelentheti a problémát az 1-800-MEDICARE telefonszámon vagy a Főigazgató csalási forródrótján a 800-HHS-TIPS telefonszámon.

Ha sikertelen volt a szolgáltató bejelentése, akkor visszatérítést nyújthat be a Medicare Administrative Contractorhoz (MAC). Később később részletesebben megvitatjuk.

Lemondási szolgáltató

Ezek a szolgáltatók nem fogadják el a Medicare-t, és szerződést kötöttek a kizáráshoz. Ha leiratkozási szolgáltatót keres, akkor minden szolgáltatást fizetnie kell. Az árak magasabbak lehetnek a Medicare díjainál, és ezekre a költségekre nem nyújthat be igényt, kivéve, ha azok sürgősségi orvosi ellátás részét képezik. Ön a felelős a szolgáltató közvetlen kifizetéséért.

A szolgáltatónak tájékoztatnia kell a díjaikról. Érdemes megerősíteni, hogy a szolgáltató elfogadja a Medicare megbízást, hogy elkerülje a magasabb vagy váratlan költségeket. Az opt-out szolgáltatók a legkisebb kategória. Az opt-out szolgáltató egyik példája a pszichiáter, akik közül sokan nem fogadják el a Medicare-t.

Nem részt vevő szolgáltató

Ha a szolgáltató nem részt vevő szolgáltató, ez azt jelenti, hogy nem fogadják el a megbízást. Elfogadhatják a Medicare-betegeket, de nem vállaltak egyeztetést a szolgáltatásokra meghatározott Medicare-díj elfogadásáról.

Ez azt jelentheti, hogy a szolgáltatásért a Medicare által jóváhagyott tarifánál 15 százalékkal többet kell fizetnie. Az államok ezt az arányt 5 százalékos felárra korlátozhatják, amelyet „korlátozó díjnak” is hívnak. Ez a maximális összeg, amelyet a Medicare-betegeknek fel lehet számítani a 20 százalékos együttes biztosítás után.

A nem részt vevő szolgáltatók továbbra is elfogadhatnak bizonyos kifizetéseket a Medicare-tól bizonyos szolgáltatásokért, de nem mindegyiket. A tartós orvosi berendezések (DME) azonban nem tartoznak a korlátozó töltési szabály alá.

Néhány nem részt vevő szolgáltató számlázza a Medicare-t, de mások felkérhetik Önt, hogy fizessen közvetlenül nekik, és benyújtja a saját Medicare-visszatérítési igényét.

Speciális körülmények

Bizonyos esetekben a szolgáltató kérheti Önt, hogy írjon alá ABC-t (Advance Beneficiary Notice), a felelősség alóli mentességről szóló formanyomtatványt, amely elmagyarázza, hogy egy szolgáltató miért gondolja, hogy egy adott szolgáltatást nem fedezi a Medicare. A nyomtatványnak nagyon konkrétnak kell lennie arról, hogy miért gondolja a szolgáltató egy szolgáltatást. Ez nem lehet általános általános értesítés.

Az ABN aláírásával Ön elfogadja a várható díjakat, és vállalja a szolgáltatásért fizetendő felelősséget, ha a Medicare megtagadja a visszatérítést. Feltétlenül tegyen fel kérdéseket a szolgáltatással kapcsolatban, és kérje meg szolgáltatóját, hogy előbb nyújtson be igényt a Medicare-hez. Ha nem adja meg ezt, akkor közvetlenül számlázni fogunk.

Medicare megtérítés és A. rész

A Medicare A. része a következőkre terjed ki:

• kórház
• otthoni egészség
• képzett ápoló

A szolgáltatással kapcsolatos összes költséget a Medicare fedezi, ha egy részt vevő szolgáltató fogadja el a Medicare megbízást. Te vagy a felelős a részéért (copay, levonható, és co-biztosítás).

Bizonyos esetekben lehet, hogy igényt kell benyújtania, ha a létesítmény nem nyújtja be a követelést, vagy ha számlát kap egy szolgáltatótól, mert a szolgáltatóval vagy a szállítóval nem kötött szerződést a Medicare-rel.

Kétféle módon ellenőrizheti az összes fedezett költségigénylés állapotát:

• A Medicare összefoglaló értesítésenként háromhavonta küldjük el Önnek
• Ha bejelentkezik a MyMedicare.gov oldalba, megtekintheti a követelések állapotát

Medicare megtérítés és B. rész

A Medicare B. része a következőkre terjed ki:

• orvos látogatások
• járóbeteg műtétek
• egészségügyi szolgáltató által kiadott vényköteles gyógyszerek
• néhány megelőző kezelés, például mammogram vagy kolonoszkópia
• néhány oltás

Egyes nem részt vevő orvosok nem nyújthatnak be igényt a Medicare-hez, és közvetlenül számlákat számolhatnak fel Önnek a szolgáltatásokért. Orvos kiválasztásakor ügyeljen arra, hogy elfogadják-e a Medicare megbízást. A nem részt vevő szolgáltatók előzetes befizetést kérhetnek, és igényt nyújthatnak be.

Ne feledje, hogy nem nyújthat be igényt, ha felmondja az orvosát. A teljes díj a felelősségéért, kivéve a sürgősségi ellátást.

A Medicare az Egyesült Államokon kívüli szolgáltatásokért nem fizet, kivéve olyan különleges körülmények között, mint például vészhelyzet, amikor az USA orvosa vagy létesítménye nincs a közelben. A Medicare ezeket az eseteket egyéni alapon határozza meg az igény benyújtása után.

A Medicare fizeti a hajók fedélzetén nyújtott szolgáltatásokért orvosi vészhelyzetek vagy sérülések esetén. Kérelem nyújtható be, ha van B. része, ha az orvosa felhatalmazást kapott az USA-ban, és ha a vészhelyzet esetén túl messze van az Egyesült Államok létesítményétől.

Medicare megtérítés és Medicare Advantage (C. rész)

A Medicare Advantage vagy a C rész kissé másképp működik, mivel magánbiztosításról van szó. Az A. és a B. rész lefedettségén kívül további lefedettséget is kaphat, például fogorvosi, látási, vényköteles gyógyszereket és így tovább.

A legtöbb vállalat szolgáltatási igényt nyújt be. Mivel a Medicare Advantage egy privát terv, soha nem nyújt be visszatérítést a Medicare-től a fennmaradó összegek megtérítéséért. Ha magának a biztosítási költségeknek a közvetlen számláját számlázza, a magánbiztosítóval szemben visszatérítést nyújt be Önnek.

Az Advantage terveknek több lehetősége van, beleértve a HMO-t és a PPO-t. Minden tervnek vannak hálózaton belüli és hálózaton kívüli szolgáltatói. A körülményektől függően, ha hálózaton kívüli szolgáltatót lát, akkor lehet, hogy igényt kell benyújtania a terv által megtérített összeg megfizetésére. A regisztráció során feltétlenül kérdezze meg a tervet a lefedettség szabályairól. Ha a fedezett szolgáltatásért számlákat számítottak fel, felveheti a kapcsolatot a biztosítótársasággal, hogy megkérdezzék, hogyan lehet igényt benyújtani.

Medicare megtérítés és D. rész

A Medicare D. részét vagy a vényköteles gyógyszereket magánbiztosítási tervek alapján nyújtják. Mindegyik tervnek megvan a maga szabályrendje a drogokra. Ezeket a szabályokat vagy listákat receptúrának nevezzük, és amit fizet, az alapszintű rendszeren (generikus, márkanév, speciális gyógyszerek stb.) Alapul.

A gyógyszertár (kiskereskedelem vagy postai rendelés), ahol kitölti az előírásait, benyújtja a fedezett gyógyszerekkel kapcsolatos igényét. Fizetnie kell a társfinanszírozást és az esetleges társbiztosítást. Ha maga fizeti a gyógyszert, akkor nem nyújthat be igényt a Medicare-hez.A követeléseket a biztosítónál kell benyújtani.

A D. részben szereplő gyógyszerekkel kapcsolatos igények benyújtásának okai lehetnek:

• fizetett egy oltásért, amely fedezve van
• a tervezett területen kívülre utazott, elfogyott a gyógyszere, és meg kellett vásárolnia őket
• gyógyszert kaptak sürgősségi szobában, járóbeteg műtéten vagy klinikán egy hálózaton kívüli gyógyszertárban a „megfigyelési állapotod” alatt
• állami vagy szövetségi vészhelyzet vagy katasztrófa miatt nem férhetett hozzá gyógyszereihez, és ezeket meg kellett vásárolnia

Bizonyos esetekben, ha a gyógyszert nem fedezik, vagy ha a költségek magasabbak, mint amire számítana, akkor lehet, hogy fel kell kérdeznie a tervet a fedezettel kapcsolatban.

Ha fizetett egy gyógyszerért, akkor kérheti a visszatérítést, ha kitölti a fedezet meghatározásának mintájára vonatkozó formanyomtatványt. Ha még nem fizetett a gyógyszeres kezelésért, akkor Ön vagy orvosa kérheti a tervét egy „fedezet meghatározására” vagy kivételre, hogy a gyógyszert fedezzék. Ezenkívül írásbeli fellebbezést nyújthat be a gyógyszer fedezetének biztosítása érdekében.

Medicare megtérítés és Medigap

A Medicare fedezi a költségeinek 80% -át. Ha eredeti Medicare van, akkor a fennmaradó 20 százalékért Ön felelős a levonások, a járulékok és a társbiztosítás kifizetésével.

Egyesek pótlólagos biztosítást vagy Medigap-ot vásárolnak magánbiztosításon keresztül, hogy a 20 százalék valamelyikét megfizethessék. 10 különféle terv létezik, amelyek különféle lefedettségi lehetőségeket kínálnak.

A Medigap csak a Medicare által jóváhagyott tételek után fizet, és nem vásárolhatja meg a Medigap-ot, ha rendelkezik Medicare Advantage-tervvel. A Medigap tervekkel nincsenek hálózati korlátozások. Ha a szolgáltató elfogadja a megbízást, akkor elfogadja a Medigap-t.

Ha olyan szolgáltatóhoz fordul, amely elfogadja a Medicare megbízást, miután a Medicare-hez benyújtották a követelést, a fennmaradó összeget a Medigap-terv fizeti ki. Ne felejtse el megmutatni a Medigap-kártyát a Medicare-kártyával együtt a szolgáltatónak a szolgáltatás idején.

Miután a Medicare megfizette a részét, a fennmaradó összeget eljuttatják a Medigap tervhez. A program ezután részben vagy egészben fizet, a terv előnyeitől függően. Ezenkívül megkapja az ellátások magyarázatát (EOB), amely részletezi, hogy mikor és mi történt.

Ha számláztak vagy előzetesen kellett fizetnie, akkor a kézbesítés időpontjától számított egy év áll rendelkezésére a visszatérítési igény benyújtására.

Hogyan nyújthat be egy Medicare megtérítési igényt?

Mint korábban már említettük, ritka, ha igényt kell benyújtania, ha eredeti Medicare-je van (A és B rész), és a szolgáltató részt vevő szolgáltató.

A fennálló követeléseket a Medicare Összefoglaló Közlemény (3 havonta postázva) ellenőrzésével vagy a MyMedicare.gov weboldalon tekintheti meg.

A követelés benyújtása egy egyszerű folyamat. Kovesd ezeket a lepeseket:

1. Miután meglátta a fennálló követeléseket, először hívja fel a szolgáltatót, hogy kérje meg őket a követelés benyújtásáról. Ha nem tudnak vagy nem nyújtanak be bejelentkezést, letöltheti az űrlapot, és maguk is benyújthatják a követelést.
2. Látogasson el a Medicare.gov webhelyre, és töltse le a CMS-1490-S beteg igényét az orvosi fizetésről.
3. Töltse ki az űrlapot, figyelmesen követve a mellékelt utasításokat. Magyarázza el részletesen, miért nyújt be panaszt (az orvos nem nyújtott be, a szállító számlázott neked stb.), És adja meg a tételes számlát a szolgáltató nevét és címét, diagnózist, a szolgáltatás dátumát és helyét (kórház, orvosi rendelő) és szolgáltatások leírása.
4. Adjon meg minden olyan kiegészítő információt, amelyről úgy gondolja, hogy hasznos lehet a visszatérítésben.
5. Ne felejtsen el készíteni és őrizze meg mindent, amit beküld a nyilvántartáshoz.
6. Küldje el az űrlapot a Medicare vállalkozójának. Ellenőrizze a vállalkozó könyvtárában, hogy hol küldje el követelését. Ezt államilag felsorolja a Medicare összefoglaló közleménye is, vagy hívhatja a Medicare telefonszámot az 1-800-633-4227 telefonszámon.
7. Végül, ha másikat kell kijelölnie a követelés benyújtására vagy az Ön számára a Medicare-hez való beszélgetésre, akkor ki kell töltenie az „Engedély a személyes egészségügyi információk közlésére” űrlapot.

Alsó vonal

Az Original Medicare fizeti az Ön A. és B. részének fedezett költségeinek többségét (80 százalékát), ha olyan résztvevő szolgáltatónál látogat meg, aki elfogadja a megbízást. A Medigapot akkor is elfogadják, ha kiegészítő lefedettséggel rendelkezik. Ebben az esetben ritkán kell benyújtania a visszatérítési igényt.

Azonban nyomon követheti az összes függőben lévő igényt, ha átnézi online Medicare-összefoglaló értesítését, vagy amikor e-mailben érkezik.

A szolgáltatás kézhezvételétől számított egy év áll rendelkezésére, hogy igényt nyújtson be, ha azt a szolgáltató soha nem nyújtotta be.

Néhány esetben lehet, hogy fizetnie kell a szolgáltatásaiért, és visszatérítési igényt kell benyújtania. A folyamat követése egyszerű, és segítségre van lehetőség. Ha kérdése van, felhívhatja az I-800-MEDICARE telefonszámot, vagy felkeresheti az Állami Egészségbiztosítási Támogatási Programot (SHIP).

Nem tölti be a Medicare igénylési űrlapokat, ha rendelkezik Medicare Advantage, Medigap vagy Medicare D. rész magántervekkel. A Medigap fizetése után a Medicare rendezi a követelést.

A Medicare Advantage és a D rész magánterveinek esetében közvetlenül a tervhez kell beküldenie. Jó ötlet felhívni a tervet és megkérdezni, hogyan lehet igényt benyújtani.